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Aus dem Institut für Anatomie und Zellbiologie (Direktor: Univ.- Prof. Dr. med. Karlhans Endlich) der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Zur Topografie der Fossa pterygopalatina des Menschen (Homo sapiens): eine biometrische Studie basierend auf der digitalen Volumentomographie (DVT) Inaugural - Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Zahnmedizin (Dr. med. dent.) der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2018 vorgelegt von Christopher Thomas Reiche geboren am 12.05.1991 in Zwenkau
Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Max P. Baur 1. Gutachter: Prof. Dr. Th. Koppe 2. Gutachter: Prof. Dr. Dr. H. Claassen Ort, Raum: Greifswald, Hörsaal Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Tag der Disputation: 23.07.2018
Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Fragestellung... 1 2 Literaturübersicht... 3 2.1 Morphologie der Fossa pterygopalatina... 3 2.1.1 Begrenzungen der Fossa pterygopalatina... 3 2.1.2 Verbindungen der Fossa pterygopalatina... 6 2.1.3 Inhalt der Fossa pterygopalatina... 9 2.2 Alters- und Geschlechtsdimorphismus der Fossa pterygopalatina... 13 2.3 Entwicklung der Fossa pterygopalatina und ihrer Nachbarstrukturen... 15 2.4 Bildgebung der Fossa pterygopalatina... 18 2.5 Klinik der Fossa pterygopalatina... 22 3 Material und Methoden... 26 3.1 Material... 26 3.2 Methoden... 27 3.2.1 Untersuchung mittels Digitaler Volumentomographie (DVT)... 27 3.2.2 Metrische Untersuchungen der Fossa pterygopalatina... 28 3.2.2.1 Messebenen und Tangenten... 28 3.2.2.2 Messpunkte... 31 3.2.2.3 Messstrecken... 32 3.2.2.4 Winkelmessungen... 39 3.2.2.5 Gesichtsschädelmaße... 41 3.2.3 Biostatistische Auswertung... 42 4 Ergebnisse... 45 4.1 Untersuchung zur Reproduzierbarkeit der Ergebnisse... 45 4.2 Lage der Fossa pterygopalatina... 45 4.2.1 Canalis palatinus major... 46 4.2.2 Foramen sphenopalatinum... 50
4.2.3 Canalis pterygoideus... 52 4.2.4 Foramen rotundum... 54 4.3 Höhe der Fossa pterygopalatina... 56 4.4 Winkelmessungen der Fossa pterygopalatina... 59 4.5 Symmetriequotient... 60 4.6 Ergebnisse der Korrelationsanalyse... 62 4.7 Ergebnisse der Regressionsanalyse... 66 4.8 Grafische Darstellung der Hauptergebnisse... 72 5 Diskussion... 77 5.1 Abstände definierter Landmarken der Fossa pterygopalatina zu den Raumebenen... 77 5.2 Reproduzierbarkeit der Messungen... 90 5.3 Schlussfolgerungen... 92 6 Zusammenfassung... 95 7 Literaturverzeichnis... 97 8 Anhang
Einleitung und Fragestellung 1 1 Einleitung und Fragestellung Die Fossa pterygopalatina ist ein schmaler pyramidenförmiger Spalt zwischen der Rückseite der Maxilla und dem Processus pterygoideus ossis sphenoidalis (Dennhardt et al. 1992; Standring 2005). Sie geht lateral in die Fossa infratemporalis über (Schumacher 1997; Standring 2005). Die Flügelgaumengrube verfügt über zahlreiche Verbindungen und stellt als neurovaskuläre Transitstelle die vegetative Innervation und vaskuläre Versorgung der tiefen Gesichtsregion sicher (Osborn 1979; Daniels et al. 1983; Schumacher 1997; Sinav and Ambron 2004). Somit ist diese Grube auch ein Raum für die Ausbreitung entzündlicher Prozesse und Tumoren (Hofmann und Wimmer 1989). Tumoren der Fossa pterygopalatina können sich jedoch nicht nur über natürliche Öffnungen, sondern auch durch Knochenerosion in die umgebenden Strukturen ausbreiten (Osborn 1979). Damit kommen den zahlreichen Kommunikationen der Fossa mit ihrer Umgebung für verschiedene Fachdisziplinen der Medizin wie der Mund-Kiefer- Gesichtschirurgie oder der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde eine große Bedeutung zu. Topografie und Morphologie der Fossa pterygopalatina des Menschen standen bereits mehrfach im Mittelpunkt anatomischer und klinischer Studien. Zahlreiche Arbeiten basieren auf der Untersuchung mit konventionellen radiologischen und modernen computertomographischen Aufnahmen (Osborn 1979; Daniels et al. 1983; Hwang et al. 2011), oder wurden an Schädelpräparaten vorgenommen (Stojčev Stajčić et al. 2010). In verschiedenen Fällen wurden auch endoskopische Methoden zur Beurteilung der Fossa eingesetzt (Abuzayed et al. 2009; Alfieri et al. 2003). In den letzten Jahren wurde die Eignung der digitalen Volumentomographie (DVT) für Untersuchungen der Fossa pterygopalatina sowohl beim Menschen (Rusu et al. 2013; Nonnenmacher 2014) als auch bei Menschenaffen (Nonnenmacher 2014) bestätigt. Als operative Zugangswege zur Fossa pterygopalatina haben sich insbesondere anteriore (transfazial) und laterale (transkranial) Zugänge bewährt (Alimohamadi et al. 2015). In den letzten Jahren haben auch endoskopische transnasale Operationsmethoden an Bedeutung gewonnen (Alfieri et al. 2003; DelGaudio 2003; Abuzayed et al. 2009; Kodama et al. 2012). Darüber hinaus kann die Fossa
Einleitung und Fragestellung 2 auch intraoral über den Canalis palatinus major im Rahmen einer Neurotomie des N. palatinus major oder zur Anästhesie des N. maxillaris erreicht werden (Rusu and Pop 2010; Guo et al. 2015). Zur Beurteilung von Größe und Form der Fossa pterygopalatina des Menschen wurden in der Vergangenheit zumeist Höhenmessungen und Volumenberechnungen, teilweise auch unter Berücksichtigung alters- und geschlechtsspezifischer Unterschiede vorgenommen (Methathrathip et al. 2005; Stojčev Stajčić et al. 2010; Hwang et al. 2011; Nonnenmacher 2014). Obgleich einige Untersuchungen auf Korrelationen zwischen Maßen der Fossa pterygopalatina und verschiedenen Schädelmaßen hindeuten, zeichnet sich hier kein einheitliches Bild ab. So besteht beispielsweise kein Zusammenhang zwischen dem Volumen der Fossa pterygopalatina und verschiedenen Schädelbzw. Gesichtstypen (Coronado et al. 2008). Von besonderem klinischem Interesse sind Abstände zwischen der Fossa pterygopalatina und verschiedenen Landmarken am Kopf (Cai et al. 2010; Frautschi et al. 2016). So bestimmten Cai et al. (2010) den Abstand des Foramen sphenopalatinum zur Columella nasi und Frautschi et al. (2016) die Distanz vom Canalis pterygoideus zur Apertura piriformis. Vor diesem Hintergrund bestand das Ziel der vorliegenden Studie darin, die Lage der Fossa pterygopalatina zu den Ebenen im Raum zu bestimmen. Diese Ergebnisse sollen gleichzeitig als Grundlage für weiterführende Studien unter Berücksichtigung verschiedener menschlicher Populationen dienen. Die hier vorliegende Studie verfolgt im Einzelnen die folgenden Zielstellungen: 1. Topografische Untersuchung der Fossa pterygopalatina anhand definierter Landmarken mittels verschiedener linearer Maße und Winkelmessungen 2. Darstellung und Beschreibung geschlechts- und altersspezifischer Unterschiede 3. Untersuchung von Symmetrieunterschieden zwischen der linken und rechten Fossa pterygopalatina 4. Darstellung von Zusammenhängen zwischen Maßen der Fossa pterygopalatina und verschiedenen Schädelmaßen 5. Darstellung des Nutzens dieser Studie
Literaturübersicht 3 2 Literaturübersicht 2.1 Morphologie der Fossa pterygopalatina Die Fossa pterygopalatina ist ein schmaler pyramidenförmiger Spalt zwischen dem Processus pterygoideus ossis sphenoidalis und der Maxilla. Sie stellt die Fortsetzung der Fossa infratemporalis nach medial dar (Schumacher 1997; Standring 2005). Aufgrund der klinischen Bedeutung hat eine Vielzahl von Autoren die komplexe Morphologie der Fossa untersucht (Potter 1969; Osborn 1979; Daniels et al. 1998; Rusu et al. 2013). 2.1.1 Begrenzungen der Fossa pterygopalatina Die Fossa ist, mit Ausnahme der lateralen Seite, allseits von Knochen eingefasst (Hofmann und Wimmer 1989). Die Begrenzung der Fossa pterygopalatina (Tab. 1, Abb. 1) erfolgt durch Anteile der Maxilla, des Os sphenoidale und des Os palatinum (Schumacher 1997; Fanghänel et al. 2003; Standring 2005). Einige Autoren sind allerdings der Auffassung, dass die genaue Begrenzung der Fossa schwierig zu definieren ist und verweisen auf widersprüchliche Angaben in der Literatur (Daniels et al. 1998; Rusu et al. 2013). Tab. 1: Begrenzungen der Fossa pterygopalatina Richtung Begrenzung anterior Tuber maxillae posterior Processus pterygoideus ossis sphenoidalis kranial Ala major ossis sphenoidalis und Corpus ossis sphenoidalis kaudal Übergang in Canalis palatinus major medial Lamina perpendicularis ossis palatini lateral Fissura pterygomaxillaris Die Form der Fossa pterygopalatina ähnelt einer umgekehrten Pyramide mit der Basis nach superior (Cavallo et al. 2005). Ihre kraniale Basis wird durch Anteile des Keilbeinkörpers und der Ala major gebildet (Fanghänel et al. 2003). Der Processus pterygoideus und die Hinterwand der Kieferhöhle konvergieren nach
Literaturübersicht 4 kaudal, sodass sich die Fossa nach unten zum Canalis palatinus major verjüngt (Schumacher 1997; Cavallo et al. 2005). Deshalb wird der Canalis palatinus major gelegentlich auch als am weitesten kaudal gelegene Struktur der Fossa pterygopalatina angesehen (Tashi et al. 2016). Nach anterior wird die Flügelgaumengrube durch das Tuber maxillae begrenzt, wobei die Form des Tuber maxillae größtenteils durch den Sinus maxillaris geprägt wird (Osborn 1979; Fanghänel et al. 2003). Das Tuber maxillae formt allerdings nur zwei Drittel ihrer anterioren Wand. Weiter medial wird die vordere Begrenzung der Fossa pterygopalatina durch die Hinterwände der posterioren Siebbeinzellen gebildet (Chen et al. 2010). Die posteriore Begrenzung erfolgt durch die Vorderfläche des Processus pterygoideus ossis sphenoidalis (Fanghänel et al. 2003). Der obere Abschnitt wird dabei nach posterior durch die Verbindungsstelle von Keilbeinkörper, den großen Keilbeinflügeln und dem Processus pterygoideus begrenzt (Curtin and Williams 1985). Weiter kaudal stehen die Lamina lateralis und Lamina medialis des Processus pterygoideus mit dem Processus pyramidalis des Gaumenbeins in Kontakt und begrenzen in diesem Bereich die Fossa nach posterior (Daniels et al. 1998). Die mediale Begrenzung der Fossa wird durch die Lamina perpendicularis des Gaumenbeins gebildet (Osborn 1979; Schumacher 1997; Fanghänel et al. 2003). Die Lamina perpendicularis liegt jedoch nicht genau in der Sagittalebene, sondern ist leicht posterior-medial ausgerichtet (Rusu et al. 2013). Rusu et al. (2013) schlagen deshalb vor, vor allem im oberen Abschnitt der Fossa, die Lamina perpendicularis besser als anterior-mediale Begrenzung anzusehen. Lateral ist die Flügelgaumengrube mit der Fossa infratemporalis über die Fissura pterygomaxillaris verbunden (Standring 2005). Die Fissura pterygomaxillaris hat durch die Basis des Processus pterygoideus und die Verschmelzung seiner Lamina medials und lateralis einen gut definierten posterioren Rand (Daniels et al. 1998). Hingegen ist die anteriore Begrenzung der Fissura pterygomaxillaris durch die konvexe Wölbung der hinteren Kieferhöhlenwand weniger gut definiert. Die
Literaturübersicht 5 Lamina lateralis des Processus pterygoideus kann zudem als mediale Begrenzung der Fossa infratemporalis angesehen werden (Solari et al. 2007). Die Längenangaben für die Fissura pterygomaxillaris variieren in der Literatur erheblich. Kim et al. (1982) geben für die Fissura pterygomaxillaris von Koreanern eine durchschnittliche Länge von 16 mm an. Moiseiwitsch and Irvine (2001) hingegen geben Längen von durchschnittlich 36,7 mm an, wobei hierfür ausschließlich Amerikaner und Afroamerikaner vermessen wurden. Abb. 1: Ausschnittsdarstellung eines menschlichen Schädels in der Normal lateralis. Der Arcus zygomaticus des Jochbeins wurde zur besseren Darstellung der Fossa pterygopalatina entfernt. Die Fossa pterygopalatina wird nach anterior durch das Tuber maxillae (1), nach posterior durch den Processus pterygoideus ossis sphenoidalis (2), nach superior durch die Ala major ossis sphenoidalis (3) und nach medial durch die Lamina perpendicularis ossis palatini (4) begrenzt. Blau: Maxilla, Grün: Os sphenoidale, Gelb: Os palatinum. (Präparat: Institut für Anatomie und Zellbiologie, Universitätsmedizin Greifswald)
Literaturübersicht 6 Die Entfernung von der kranialen Begrenzung der Fossa bis zum Foramen palatinum majus wird von Methathrathip et al. (2005) mit durchschnittlich 29,7 mm angegeben. Auch Potter (1969) hat die Höhe der Fossa gemeinsam mit der Länge des Canalis palatinus major im Röntgenbild vermessen und gibt dafür Werte von ca. 3 cm an. Einige Autoren bestimmten die Höhe der Fossa ohne den Canalis palatinus major. Stojčev Stajčić et al. (2010) geben für Kaukasier 18 mm für die Höhe der rechten Fossa und 17 mm für die Höhe der linken Fossa an. Hwang et al. (2011) ermittelten bei Koreanern eine Höhe von 21 mm. Ohne Bezug auf eine definierte Population geben Douglas and Wormald (2006) Werte von 21,6 mm an. Den größten Sagittaldurchmesser von 4 mm weist die Fossa in ihrem oberen Anteil auf (Hofmann und Wimmer 1989). Weiter kaudal auf Höhe des Canalis pterygoideus wird von Rusu et al. (2013) ein mittlerer Sagittaldurchmesser von 2,45 mm angegeben. 2.1.2 Verbindungen der Fossa pterygopalatina Die Flügelgaumengrube unterhält über zahlreiche Foramina, Fissuren und Kanäle Verbindungen zur mittleren Schädelgrube, der äußeren Schädelbasis, der Orbita, der Cavitas nasi, der Mundhöhle, dem Nasopharynx und zur Fossa infratemporalis (Osborn 1979; Schumacher 1997; Daniels et al. 1998; Erdogan et al. 2003; Fanghänel et al. 2003; Drake et al. 2007; Chen et al. 2010; Meng et al. 2015). Tabelle 2 gibt einen Überblick über die Verbindungen der Fossa pterygopalatina mit den umgebenden Strukturen sowie deren Inhalt. Nach kaudal kommuniziert die Fossa über den Canalis palatinus major et minor mit der Mundhöhle, wobei der Canalis palatinus minor hinter dem Canalis palatinus major verläuft (Chen et al. 2010). Der Canalis palatinus major öffnet sich am Foramen palatinum majus in die Mundhöhle, der Canalis palatinus minor über die Foramina palatina minora. Diese Foramina befinden sich im hinteren Bereich des harten Gaumens medial der dritten Molaren (Kim et al. 1996). Das Foramen palatinum majus ist meist als ovale Öffnung im Bereich der Lamina horizontalis des Gaumenbeins zu finden. Runde oder lanzettförmige Konfigurationen des
Literaturübersicht 7 Foramens sind ebenfalls beobachtet worden (Methathrathip et al. 2005). Das Foramen palatinum majus wird durch Anteile der Lamina perpendicularis des Gaumenbeins und den Processus palatinus der Maxilla gebildet (Chen et al. 2010). Die Foramina palatina minora befinden sich im Bereich der Verbindungsstelle der Lamina perpendicularis mit der Lamina horizontalis des Gaumenbeins (Chen et al. 2010). Die in den Kanälen verlaufenden Nn. palatini majores et minores versorgen sensibel die Schleimhaut sowie die Drüsen des harten Gaumens und die umgebende Gingiva (Drake et al. 2007). Kraniolateral kommuniziert die Fossa mit der Orbita über die Fissura orbitalis inferior (Schumacher 1997; Chen et al. 2010). Neben den in Tabelle 2 angegebenen Strukturen befindet sich hier hauptsächlich Fett- und Bindegewebe (Chen et al. 2010). Nach posterior steht die Flügelgaumengrube u.a. über den Canalis pterygoideus mit der externen Schädelbasis und über den Canalis palatovaginalis sowie den Canalis vomerovaginalis mit dem Nasopharynx in Verbindung (Daniels et al. 1983; Erdogan et al. 2003; Standring 2005; Chen et al. 2010). Der Canalis pterygoideus weist grundsätzlich eine anterior-mediale Verlaufsrichtung auf, welche aber auch variabel sein kann (Osborn 1979; Kim et al. 1996). Der Canalis vomerovaginalis verläuft medial superior des Canalis palatovaginalis (Chen et al. 2010). Der Canalis palatovaginals wird durch den Processus sphenoidalis der Lamina perpendicularis ossis palatini und den Processus vaginalis des Os sphenoidale gebildet. Der Canalis vomerovaginalis wird durch den Processus vaginalis des Os sphenoidale und Anteile der Ala vomeris gebildet (Chen et al. 2010; Meng et al. 2015). Die anterioren Öffnungen dieser beiden Kanäle befinden sich medial des Canalis pterygoideus. Zwischen der vorderen und hinteren Öffnung beider Kanäle befindet sich gelegentlich eine Knochenstruktur (Meng et al. 2015).
Literaturübersicht 8 Tab. 2: Verbindungen der Fossa pterygopalatina und deren Inhalt Öffnung Inhalt Verbindung zu Fissura orbitalis inferior Fissura pterygomaxillaris Foramen rotundum Canalis pterygoideus Canalis vomerovaginalis Canalis palatovaginalis Foramen sphenopalatinum Canalis palatinus major et minor N. infraorbitalis, Orbita N. zygomaticus, A. infraorbitalis, V. ophthalmica N. alveolaris superior posterior, Fossa infratemporalis A. maxillaris N. maxillaris Fossa cranii media N. canalis pterygoidei, Basis cranii externa A. canalis pterygoidei A. canalis vomerovaginalis (Ast der Nasopharynx A. sphenopalatina) N. pharyngeus, Nasopharynx R. pharyngeus der A. maxillaris Rr. nasales posteriores superiores Cavitas nasi laterales et mediales (N. maxillaris), A. sphenopalatina N. palatinus major et. minor, Cavitas oris A. palatina descendens Für die Öffnung des Canalis pterygoideus in der Fossa wird für Nordkoreaner ein Durchmesser von 3-5 mm angegeben (Kim et al. 1982). Der durchschnittliche Abstand zwischen der Öffnung des Canalis pterygoideus zum Foramen rotundum innerhalb der Fossa beträgt etwa 7 mm. Solari et al. (2007) geben einen Abstand von 4,5 mm an. Kim et al. (1996) bestimmten für den Canalis pterygoideus einen Durchmesser von 1,2-1,8 mm, Solari et al. (2007) hingegen ermittelten Werte von 2,9 mm. Der Abstand des Canalis pterygoideus zur Median-Sagittal-Ebene wird in der Literatur mit 12,3 mm angegeben (Keller 1980). Der Bereich zwischen Canalis pterygoideus und Foramen rotundum markiert die Verbindungsstelle zwischen dem großen Keilbeinflügel und dem Processus pterygoideus und stellt intraoperativ einen wichtigen Orientierungspunkt dar (Rusu et al. 2013). Der
Literaturübersicht 9 Canalis pterygoideus und das Foramen rotundum besitzen eine sehr enge Beziehung zum Sinus sphenoidalis (Erdogan et al. 2003). Bisweilen verläuft der Canalis pterygoideus sogar innerhalb des Sinus sphenoidalis (Kim et al. 1996), was klinisch eine potentielle Gefahr für intraoperative Verletzungen darstellt. Ebenfalls kommuniziert die Fossa nach posterior über das Foramen rotundum mit der mittleren Schädelgrube. Das Foramen rotundum liegt nahe der Seitenwand des Sinus sphenoidalis, direkt unterhalb der medialen Begrenzung der Fissura orbitalis superior (Shapiro and Robinson 1967). Für das Foramen rotundum wird ein mittlerer Durchmesser von 3,6 mm angegeben (Solari et al. 2007). Dabei weist das Foramen meist einen anterior-lateralen Verlauf auf, die Verlaufsrichtung kann aber auch variieren (Kim et al. 1996). Der Abstand des Foramen rotundum zur Median-Sagittal-Ebene beträgt Keller (1980) zufolge 21,5 mm. Nach medial zur Nasenhöhle kommuniziert die Fossa über das Foramen sphenopalatinum. Die Angaben zum Durchmesser des Foramen sphenopalatinum variieren in der Literatur von 3,9 bis 4,9 mm (Kim et al. 1996; Chen et al. 2010). Dabei ähnelt das Foramen sphenopalatinum des Schimpansen dem des Menschen (Nommensen 2014). Das Foramen entsteht wenn der Processus orbitalis und der Processus sphenoidalis des Gaumenbeins mit dem Keilbeinkörper fusionieren (Daniels et al. 1998; Solari et al. 2007). 2.1.3 Inhalt der Fossa pterygopalatina Die Fossa pterygopalatina wird von Fettgewebe ausgefüllt, in das Nerven und Gefäße eingebettet sind (Solari et al. 2007). Die Abbildungen 2 und 3 veranschaulichen den Inhalt und die Verbindungen der Fossa pterygopalatina. Etwa in der Mitte der Fossa entspringt der A. maxillaris die A. alveolaris superior posterior, welche weiter in den vorderen Anteil der Fossa und dann weiter in Richtung Tuber maxillae zieht (Solari et al. 2007). Dort tritt sie im Bereich der infratemporalen Oberfläche der Maxilla in die Foramina alveolaria ein (Drake et al. 2007). Die A. infraorbitalis entspringt entweder aus der A. maxillaris oder aus der A. alveolaris superior posterior und tritt über die Fissura orbitalis inferior in die
Literaturübersicht 10 Orbita ein (Solari et al. 2007; Drake et al. 2007). Letztendlich endet die A. maxillaris nach Abgabe der A. palatina descendens und weiteren Ästen als A. sphenopalatina, welche den Endast der A. maxillaris darstellt (Solari et al. 2007). Die A. sphenopalatina verläuft vor dem Ganglion pterygopalatinum durch das Foramen sphenopalatinum in die Nasenhöhle (Chen et al. 2010). Im am weitesten kranial gelegenen Bereich der Flügelgaumengrube tritt der N. maxillaris in die Fossa pterygopalatina und verzweigt sich in verschiedene Äste (Curtin and Williams 1985). Der N. maxillaris steht über die Rr. ganglionares mit dem Ganglion pterygopalatinum in Verbindung (Solari et al. 2007). Anschließend entspringen dem N. maxillaris der N. zygomaticus und der N. alveolaris superior posterior (Solari et al. 2007; Drake et al. 2007). Der ebenfalls dem N. maxillaris entspringende N. infraorbitalis zieht über die Fissura orbitalis inferior in die Orbita (Drake et al. 2007). Der N. canalis pterygoidei, welcher etwas unterhalb und medial vom N. maxillaris durch den Canalis pterygoideus in die Fossa tritt, enthält parasympathische Anteile aus dem N. petrosus major sowie sympathische Anteile aus dem Plexus caroticus internus (Solari et al. 2007; Drake et al. 2007). Sympathische Nervenfasern gelangen auch über den Plexus caroticus externus in die Fossa pterygopalatina (Rusu and Pop 2010). Sie erreichen die Fossa über die A. maxillaris. Die Fossa pterygopalatina stellt die parasympathische Innervation der tiefen Gesichtsstrukturen sicher (Osborn 1979; Kim et al. 1996). Das Ganglion pterygopalatinum besitzt die Form einer breiten Bohne und liegt posterior-medial im oberen Anteil der Fossa pterygopalatina (Chen et al. 2010). Rusu et al. (2009) beschreiben das Ganglion pterygopalatinum als konische Struktur unterhalb des N. maxillaris, wobei die Form des Ganglions von der Form der Fossa pterygopalatina abhängig sein soll. Die postganglionären Fasern des Ganglion pterygopalatinum vereinigen sich mit den Rr. ganglionares des N. maxillaris und sympathischen Nervenfasern aus dem N. canalis pterygoidei (Drake et al. 2007). Aus diesem Geflecht parasympathischer und sympathischer Fasern gehen folgende Äste hervor: Rr. orbitales, Nn. palatini, Rr. nasales und Rr. pharyngeales (Drake et al. 2007). Demnach dient das Ganglion pterygopalatinum vor allem der
Literaturübersicht 11 parasympathischen Innervation von Tränendrüse, Nasendrüsen, Gaumendrüsen und des Pharynx (Daniels et al. 1983; Fanghänel et al. 2003). Abb. 2: Foto eines Schädeltrockenpräparates des Menschen mit rekonstruierten Nervenverläufen in der Norma lateralis links. Zur besseren Darstellung der tiefen Gesichtsregion wurden Teile des Os sphenoidale, des Os zygomaticum, des Os frontale, des Os temporale und der Mandibula entfernt. Der blaue Kasten markiert die in Abbildung 3 dargestellte Ausschnittsvergrößerung der Fossa pterygopalatina mit ihren umgebenden Strukturen. 1: Maxilla, 2: Processus pterygoideus ossis sphenoidalis. (Präparat: Institut für Anatomie und Zellbiologie, Universitätsmedizin Greifswald)
Literaturübersicht 12 Abb. 3: Ausschnittsvergrößerung der Fossa pterygopalatina mit ihren umgebenden Strukturen (siehe blauer Kasten Abbildung 2). Der offene rote Pfeil zeigt nach anterior. 1: N. infraorbitalis; 2: Ganglion pterygopalatinum; 3: Rr. alveolares superiores posteriores; 4: N. palatinus major et minor; 5: Foramen rotundum mit N. maxillaris; 6: N. canalis pterygoidei. (Präparat: Institut für Anatomie und Zellbiologie, Universitätsmedizin Greifswald)
Literaturübersicht 13 2.2 Alters- und Geschlechtsdimorphismus der Fossa pterygopalatina Die postnatale Entwicklung der Fossa pterygopalatina, des Canalis palatinus major und der Orbita im Kindes- und Jugendalter wurden von Slavkin et al. (1966) untersucht. Die Autoren geben die Länge des Canalis palatinus major zusammen mit der Höhe der Fossa zum Zeitpunkt der Geburt mit 8 mm an. Ein Geschlechtsdimorphismus bestand zu diesem Zeitpunkt jedoch nicht. Auch zwischen verschiedenen Ethnien sind zum Zeitpunkt der Geburt kaum Variationen in der Morphologie feststellbar (Slavkin et al. 1966). Die größten Wachstumsraten der Fossa und des Canalis palatinus major werden von den Autoren zwischen der Geburt und dem 10. Lebensjahr angegeben. Nommensen (2014) befasste sich ebenfalls mit der postnatalen Entwicklung der Fossa pterygopalatina wobei ihre Untersuchungen auf computertomographischen Aufnahmen von Schimpansenschädeln basieren. Dabei verweist die Autorin auf die Größenzunahme der Fossa vor allem in dem Zeitraum vom infantilen zum juvenilen Individuum. Außerdem manifestiert sich der Geschlechtsdimorphismus in Bezug auf das Volumen der Fossa erst beim adulten Schimpansen (Nommensen 2014). Die Länge des Canalis palatinus major und die Höhe der Fossa pterygopalatina wurden von verschiedenen Autoren in Bezug auf geschlechtsspezifische Unterschiede untersucht (Methathrathip et al. 2005; Hwang et al. 2011). Methathrathip et al. (2005) konnten jedoch weder für die Länge des Canalis palatinus major noch für die Höhe der Fossa signifikante Geschlechtsunterschiede feststellen. Im Gegensatz dazu berichten Hwang et al. (2011) über signifikante Geschlechtsunterschiede für die Höhe der Fossa, nicht aber für die Länge des Canalis palatinus major. Methathrathip et al. (2005) und Hwang et al. (2011) untersuchten auch den transversalen Abstand des Foramen palatinum majus zur Median-Sagittal-Ebene hinsichtlich des Geschlechtsdimorphismus. Während Methathrathip et al. (2005) Untersuchungen an Schädeltrockenpräparaten einer thailändischen Population vornahmen, nutzten Hwang et al. (2011) 3D-Rekonstruktionen basierend auf computertomografischen Aufnahmen. Methathrathip et al. (2005) und Hwang et al.
Literaturübersicht 14 (2011) konnten bei Männern einen signifikant größeren Abstand des Foramen palatinum majus zur Median-Sagittal-Ebene des harten Gaumens feststellen als bei Frauen. Angaben für die Gesamtgröße der Fossa pterygopalatina werden nur vereinzelt geliefert (Stojčev Stajčić et al. 2010; Hwang et al. 2011). Während Stojčev Stajčić et al. (2010) das Volumen der Fossa durch Vermessung eines zuvor applizierten Materials in die Schädelpräparate bestimmten, nutzten Hwang et al. (2011) die Volumenberechnung anhand von CT-Untersuchungen. Dabei variieren die durchschnittlichen Volumenangaben zwischen 0,7 cm³ und 1,04 cm³. Für Männer werden von Hwang et al. (2011) signifikant größere Volumina angegeben als für Frauen. Stojčev Stajčić et al. (2010) führten keine Differenzierung zwischen männlichen und weiblichen Schädeln durch. Nach kaudal verjüngt sich die Fossa pterygopalatina bekanntlich zum Canalis palatinus major (Hofmann und Wimmer 1989). Jedoch ist in der Literatur nicht einheitlich beschrieben, ob beide Strukturen einzeln oder gemeinsam betrachtet werden sollen, da sich der Übergang fließend darstellt. Hwang et al. (2011) betrachten den Canalis palatinus major und die Fossa pterygopalatina getrennt. Der Canalis palatinus major bildet mit der Längsachse der Fossa pterygopalatina in der Sagittalebene einen nach anterior offenen Winkel. Das heißt, der Canalis palatinus major ist in seinem weiteren kaudalen Verlauf leicht nach anterior geneigt. Dieser Winkel wird von diesen Autoren mit 159,8 angegeben und unterscheidet sich nicht signifikant zwischen beiden Geschlechtern. Canter et al. (1964 zit. in Methathrathip et al. 2005) sind der Auffassung, dass die Ausrichtung des Canalis palatinus major vom Alter, dem Geschlecht und der ethnischen Herkunft abhängig ist.
Literaturübersicht 15 2.3 Entwicklung der Fossa pterygopalatina und ihrer Nachbarstrukturen Obgleich die Fossa pterygopalatina als ein gut definierter Raum in der tiefen Gesichtsregion gilt, wird ihre Form und Größe maßgeblich durch ihre wandbildenden Strukturen bedingt. Der genaue Einfluss dieser wandbildenden Strukturen auf die Fossa ist jedoch bislang kaum untersucht worden. Der menschliche Schädel lässt sich bekanntlich in Neurokranium und Viszerokranium gliedern (Moore et al. 2007). Das Knochenmosaik des Hirn- und Gesichtsschädels entsteht in unterschiedlichem Ausmaß durch desmale und chondrale Ossifikation. Die wandbildenden Knochenelemente der Fossa pterygopalatina entstehen sowohl aus Anteilen des Desmokraniums als auch aus Anteilen des Chondrokraniums. Das an der kranialen Begrenzung der Fossa pterygopalatina beteiligte Os sphenoidale mit der Basis ossis sphenoidalis und einem Teil der Ala major entsteht aus dem Chondrokranium (Schumacher 1997). Der die Fossa nach posterior begrenzende Processus pterygoideus entsteht durch desmal und chondral ossifizierende Anteile. Dabei ossifiziert die Lamina medialis desmal und die Lamina lateralis chondral (Schumacher 1997). Die die Fossa nach anterior begrenzende Maxilla und die mediale Begrenzung in Form des Os palatinum entstehen desmal (Fanghänel et al. 2003). Die an der Begrenzung der Fossa pterygopalatina beteiligten Knochenanteile werden durch verschiedene Funktionskomplexe beeinflusst. So bewirkt der Processus alveolaris des Oberkiefers vor allem eine vertikale Höhenzunahme der Maxilla und eine Vergrößerung des Sinus maxillaris (Sperber 1992). Auch Savara and Singh (1968) sind der Auffassung, dass das Oberkieferwachstum vor allem in der vertikalen Dimension erfolgt, weniger in Breite und Länge. Deshalb kann davon ausgegangen werden, dass die Maxilla vor allem eine Höhenzunahme der Fossa bedingt. Slavkin et al. (1966) berichten, dass das Wachstum des Tuber maxillae und des Os palatinum eine Höhezunahme der unteren Abschnitte der Fossa bewirkt. Des Weiteren wird das Wachstum der Fossa durch die enge Lagebeziehung zum sogenannten Sphenoid-Ethmoid-Komplex beeinflusst
Literaturübersicht 16 (Marshall 1964 zit. in Slavkin et al. 1966). Den Autoren zufolge haben somit auch Anteile des Gehirns, Teile des Chondrokraniums, der Inhalt der Orbita, die umgebende Muskulatur, die Sinus paranasales und die Dentition der hinteren Zähne einen Einfluss auf das Wachstum der Fossa. Die postnatale Höhenzunahme der Flügelgaumengrube von Schimpansen wird von Nommensen (2014) durch das Wachstum des Gesichtsschädels nach kaudal begründet. Die ventralen Anteile des Keilbeins, welche die Fossa pterygopalatina kranial begrenzen, weisen den Untersuchungen von Nakamura et al. (1972) zufolge ein Wachstumsmuster auf, welches dem Wachstumsmuster des Gesichtsschädels ähnelt. Die dorsalen Anteile des Keilbeins hingegen weisen ein langsameres Wachstumsmuster auf. Das entspricht eher dem Wachstumsmuster des Hirnschädels (Nakamura et al. 1972). Der Großteil des Wachstums erfolgt hier bis zu einem Alter von 10 Jahren (Nakamura et al. 1972). Zuckerman (1955) verweist auf das verstärkte Wachstum der Schädelbasis in anterior-posteriorer Richtung im Kindesalter, gefolgt von einem Wachstumsschub in der Adoleszenz. Vom Sinus sphenoidalis ausgehend erfolgen ab dem 6. Lebensjahr sekundäre Pneumatisationen in Richtung Corpus ossis sphenoidalis. Diese können sich bis in die Keilbeinflügel und die Processus pterygoidei ausbreiten (Sperber 1992). Ob und inwiefern Pneumatisationen des Os sphenoidale, der Maxilla und des Os ethmoidale die Form der Fossa beeinflussen, wurde von Rusu et al. (2013) untersucht. Dabei konnten die Autoren einen Zusammenhang zwischen verschiedenen Pneumatisierungsmustern der an der Begrenzung der Fossa beteiligten Knochen und der Form der Fossa feststellen. Die Beziehungen der Maße der Fossa pterygopalatina zu Schädelmaßen wurden verschiedentlich untersucht. So konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Volumen der Fossa pterygopalatina und verschiedenen Schädelbzw. Gesichtstypen festgestellt werden (Coronado et al. 2008). Demgegenüber wurde über signifikante Zusammenhänge zwischen einzelnen Maßen der Fossa und Nachbarstrukturen berichtet. Ein Zusammenhang zwischen Höhe und Breite der Fossa pterygopalatina und der hinteren Gesichtshöhe konnte von Rabukhina et al. (1993) ermittelt werden. Zudem bestehen Beziehungen zwischen der Höhe
Literaturübersicht 17 der Fossa pterygopalatina und der Orbitahöhe (Slavkin et al. 1966). Auch besteht ein Zusammenhang zwischen der Länge des Canalis palatinus major und der Höhe der Orbita, sowie zwischen der Höhe Fossa pterygopalatina und der Höhe der Maxilla (Methathrathip et al. 2005).
Literaturübersicht 18 2.4 Bildgebung der Fossa pterygopalatina Die konventionelle Röntgentechnik eignet sich vor allem zur Darstellung der kortikalen Begrenzungen der Fossa (Osborn 1979). Im seitlichen Strahlengang lässt sich die Fossa als Spalt zwischen Maxilla und Processus pterygoideus abbilden (Hofmann und Wimmer 1989). In Röntgenaufnahmen im a-p.- Strahlengang ist die Fossa meist nur schwer darstellbar (Hofmann und Wimmer 1989). Dafür müssen die Röntgenstrahlen den Canalis pterygoideus orthograd treffen, damit dieser röntgenologisch dargestellt und die Lage der Fossa somit abgeschätzt werden kann (Hofmann und Wimmer 1989). Auch das Foramen rotundum lässt sich meist nur unzureichend darstellen (Shapiro and Robinson 1967). Deshalb kann davon ausgegangen werden, dass sich die konventionelle Röntgentechnik nur bedingt zur Darstellung der Foramina und Kanäle der Fossa und deren Abstände zueinander eignet. Einige Autoren sind der Meinung, dass die Fossa auf dem Orthopantomogramm aufgrund vielfacher Überlagerungen der Skelettelemente ebenfalls nicht ausreichend beurteilbar ist (Meschan 1975 zit. in Hofmann und Wimmer 1989). Die Höhe der Fossa lässt sich jedoch im lateralen Röntgenbild bestimmen (Potter 1969). Die Computertomographie eignet sich im Vergleich zum konventionellen Röntgen besser zur Darstellung der Fossa pterygopalatina, ihrer Verbindungen sowie der umliegenden Strukturen (Hofmann und Wimmer 1989; Daniels et al. 1998). Tashi et al. (2016) sind zudem der Auffassung, dass sich die CT sehr gut zur Beurteilung der knöchernen Anatomie der Fossa pterygopalatina eignet (Tashi et al. 2016). Durch die Möglichkeit der sekundären Rekonstruktion lässt sich die Fossa pterygopalatina in Transversalschnitten sowie in weiteren Schnittebenen und Schnittrichtungen gut darstellen (Curtin and Williams 1985). Die mittels CT angefertigten Aufnahmen sind meist frei von Überlagerungen und Vergrößerungen (Angelopoulos et al. 2008). Dadurch sind Messungen mittels CT dimensionsgetreu. Während das Foramen rotundum und der Canalis pterygoideus sowohl in Transversalschnitten als auch in Koronalschnitten darstellbar sind, sind die Canales palatini majores und minores vorwiegend in Transversal-Scans beurteilbar (Curtin and Williams 1985). Demnach lassen sich mittels
Literaturübersicht 19 Computertomographie die Abstände der einzelnen Kanäle und Foramina zueinander bestimmen. Hwang et al. (2011) verwendeten beispielsweise 3D-Konstruktionen basierend auf computertomographischen Aufnahmen um den Abstand des Foramen palatinum majus zur Median-Sagittal-Ebene zu bestimmen. Auch die Abstände von Foramen sphenopalatinum, Canalis pterygoideus und Foramen rotundum zur Columella nasi lassen sich mittels CT bestimmen (Cai et al. 2010). Nommensen (2014) verwendete CT-Aufnahmen von Schimpansen unter anderem dazu, die Abstände vom Canalis palatinus major zum Foramen sphenopalatinum und vom Foramen sphenopalatinum zum Foramen rotundum zu ermitteln. Die Form der Fossa lässt sich in verschiedenen Transversalschnitten unterschiedlicher Höhe beurteilen. Daniels et al. (1983) beschreiben die Fossa in ihrem untersten Anteil als klein und oval oder rechteckig. Weiter kranial stellt sich die Flügelgaumengrube dann als rechteckiger Raum von ca. 10 mm Breite und einer Ausdehnung von 4 mm in anterior-posteriorer Richtung dar. Je nach Form der Kieferhöhle stellt sich die Vorderwand der Fossa im Transversalschnitt gerade oder gekrümmt dar (Daniels et al. 1983). Durch verschiedene Einstellungsmöglichkeiten sind auch Weichgewebsstrukturen wie Fettgewebe, Anteile der A. maxillaris und Anteile des N. maxillaris im CT bedingt erkennbar (Daniels et al. 1983). Darüber hinaus lassen sich Knochenerosionen und Vergrößerungen der Foramina und Kanäle der Fossa durch Tumoren computertomographisch darstellen (Daniels et al. 1983; Erdogan et al. 2003). In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Studien über die Fossa veröffentlicht, die auf DVT-Untersuchungen beruhen (Rusu et al. 2013; Nonnenmacher 2014). Nonnenmacher (2014) verwendete die DVT um Zusammenhänge zwischen Höhe, Breite und Länge der Fossa pterygopalatina und verschiedenen Schädelmaßen adulter Schädel des Menschen und der Menschenaffen herzustellen. Diesen Untersuchungen zufolge lassen sich mittels DVT auch Abstände zwischen verschiedenen Knochenstrukturen exakt ermitteln.
Literaturübersicht 20 Die digitale Volumentomographie wurde erstmals von Mozzo et al. (1998) für die zahnärztliche Röntgendiagnostik verwendet. Dabei werden die Röntgenstrahlen nicht wie bei der konventionellen Röntgentechnik fächerförmig, sondern nach dem Prinzip der sogenannten Kegelstrahltechnik ausgesandt. Da diese Technik auf dem Prinzip der Rotationstomographie ( cone beam tomography ) beruht, wird sie im englischsprachigen Raum auch als Cone Beam Computed Tomography (CBCT) bezeichnet (Bremke et al. 2010; Berg et al. 2014). Inzwischen wird die DVT in vielen Fachbereichen der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde immer häufiger verwendet (Jeger et al. 2013; Berg et al. 2014). Durch die exakte und artefaktfreie Darstellung knöcherner Strukturen, wird die digitale Volumentomographie häufig auch in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde zur Darstellung der Laterobasis, der vorderen Schädelbasis, des Nasenskeletts, der Nasennebenhöhlen sowie zur radiologischen Darstellung des Mittel- und Innenohrs verwendet (Bremke et al. 2010; Knörgen et al. 2012; Berg et al. 2014). Zudem können die angefertigten Schnittbilder im Sinne einer sekundären Rekonstruktion für die Anfertigung von 3D-Rekonstruktionen und Panoramaaufnahmen genutzt werden, wodurch das Darstellungsspektrum nochmals erweitert werden kann (Bremke et al. 2010). Vergleiche der DVT mit der konventionellen Computertomogrophie haben ergeben, dass die geometrische Genauigkeit bei der digitalen Volumentomographie etwas verringert ist, während die Auflösung bei beiden Verfahren ähnlich ist (Eggers et al. 2008). Die DVT eignet sich somit gut zur Darstellung kontrastreicher, knöcherner Strukturen, während für die Weichgewebsdarstellung die DVT der Computertomographie deutlich unterlegen ist (Bremke et al. 2010). Die Strahlenexposition ist bei der DVT im Vergleich zu klassischen Computertomographie reduziert (Lemkamp et al. 2006; Ludlow and Ivanovic 2008). Ebenso ist die Metallartefaktbildung bei der DVT im Vergleich zur CT reduziert (Heurich et al. 2002). Im Gegensatz dazu muss aber erwähnt werden, dass Bewegungsartefakte im Vergleich zur Computertomographie ausschließlich bei der DVT zu beobachten sind (Holberg et al. 2005). Nachfolgende Untersuchungen haben gezeigt, dass geringe Variationen der
Literaturübersicht 21 Kopfposition des Patienten die Messgenauigkeit allerdings nicht beinträchtigen (Hassan et al. 2009). Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird ebenfalls für die Bildgebung der Fossa pterygopalatina verwendet (Chan et al. 2000). Allerdings wird die MRT aufgrund verschiedenster Rekonstruktionsmöglichkeiten und des besseren Weichgewebskontrastes im Vergleich zur CT vorwiegend zur Beurteilung von Weichgewebe, zum Beispiel im Rahmen der perineuralen Tumorausbreitung verwendet (Chan et al. 2000; Tashi et al. 2016). Auch der Ersatz und die Obliteration von Fettgewebe in der Fossa durch Tumoren sind mit Hilfe der MRT sehr gut darstellbar (Tashi et al. 2016). Die Sonographie der Fossa pterygopalatina wurde von Nader et al. (2013) zur ultraschall-geführten Injektion von Lokalanästhetikum und Steroiden verwendet. Dabei wurde die Injektionsnadel knapp unterhalb des Jochbogens eingeführt und nach antero-medial in Richtung Fossa pterygopalatina vorgeschoben. Diese Injektionen dienten der Behandlung der Trigeminusneuralgie. Nader et al. (2013) loben dabei die Möglichkeit der Darstellung der A. maxillaris um eine Verletzung des Gefäßsystems zu vermeiden. Ebenso beschreiben Nader et al. (2015) die Möglichkeit der ultraschall-geführten Radiofrequenztherapie zur Behandlung der Trigeminusneuralgie.
Literaturübersicht 22 2.5 Klinik der Fossa pterygopalatina Die Fossa pterygopalatina kann von verschiedenen Pathologien betroffen sein. Abszesse in der Fossa pterygopalatina sind selten (Lale et al. 1998). Sie können als Komplikation von Chemotherapien und hämatogener Ausbreitung auftreten. Krüger (1988) berichtet jedoch über die Möglichkeit der Ausbreitung retromaxillärer Abszesse in die Fossa infratemporalis und Fossa pterygopalatina. Seinen Angaben zufolge sollte die Fossa pterygopalatina über den Parapharyngealraum eröffnet werden, wobei auch ein anteriorer Zugang zur Fossa über die Kieferhöhle in Erwägung gezogen wird. Entzündungen der Kiefer können auf die Fossa pterygopalatina übergreifen. Hofmann and Wimmer (1989) verweisen dabei darauf, dass die Fossa pterygopalatina und die Fossa infratemporalis oftmals gemeinsam betroffen sind, da beide Strukturen nur unvollständig voneinander separiert sind. Die Fossa pterygopalatina kann im Rahmen von Le Fort I und II Frakturen betroffen sein, wobei die Therapie konservativ oder operativ erfolgt (Hausamen et al. 2012). Sowohl maligne als auch benigne Tumoren können in der Fossa pterygopalatina lokalisiert sein (Osborn 1979). Primäre Tumoren ausgehend von der Fossa pterygopalatina sind selten, können sich aber nach anterior in die Kieferhöhle, nach medial in die Nasenhöhle, nach posterior in den parapharyngealen Raum und nach lateral superior in Richtung Schädelbasis und Spatium buccale ausdehnen (Yu et al. 1998). Meist liegt der Primärtumor im umgebenden Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich und erreicht dann die Fossa auf unterschiedlichen Wegen (Yu et al. 1998). Für die operative Entfernung von Tumoren im Bereich der Fossa können verschiedene Zugangswege gewählt werden. Konservative Zugänge zur Fossa können entweder von anterior (transfazial) oder von lateral (transkranial) erfolgen (Alimohamadi et al. 2015). Verschiedene Autoren bevorzugen jedoch den Zugang von lateral zur Fossa pterygopalatina (Conley 1956; Dingman and Conley 1970; Uehara et al. 2013). Conley (1956) ist der Auffassung, dass ein externer Zugang dem intraoralen Zugang vorgezogen werden sollte, da der externe Zugang eine bessere Freilegung des Operationsfeldes ermöglicht und auch plötzlich
Literaturübersicht 23 auftretende Blutungen besser kontrollierbar sind. Dingman and Conley (1970) verweisen beim lateralen Zugang auf die Möglichkeit der Maxillektomie, die insbesondere dann notwendig wird, wenn ein Tumor der Fossa pterygopalatina die Maxilla oder den Sinus maxillaris infiltriert hat. Uehara et al. (2017) modifizierten den lateralen Zugang indem sie eine vertikale Inzision in der Nähe des Mundwinkels mit der submandibulären Inzision für eine Neck dissection kombinierten. Des Weiteren ist ein temporaler Zugang zur Darstellung des retromaxillären Bereichs und des Processus pterygoideus möglich, welcher aufgrund der präaurikulären Schnittführung gute kosmetisch Ergebnisse liefert (Hausamen et al. 2012). Eine submandibuläre Schnittführung im Rahmen lateraler Zugänge zur Fossa kann nach den Angaben von Uehara et al. (2013) ebenfalls in Erwägung gezogen werden. Auch ein posterolateraler Zugang zur Fossa ist möglich, wie er von Pogrel and Kaplan (1986) für die Entfernung eines pleomorphen Adenoms und eines Mukoepidermoidkarzinoms verwendet wurde. Dafür haben die Autoren eine Parotidektomie-Inszision durchgeführt mit anschließender Entfernung von Parotisanteilen und Freilegung des N. facialis. Der M. masseter wurde anschließend nach superior mobilisiert und das Ligamentum stylomandibulare durchtrennt. Durch eine Osteotomie des Ramus mandibulae und eine anteriore Verlagerung des Kiefergelenks kann der Zugang zur Fossa nochmals erweitert werden (Pogrel and Kaplan 1986). Nachteilig wird von den Autoren die notwendige Präparation des N. facialis erwähnt, wodurch die Gefahr der Fazialisparese erhöht ist. Die ausreichende Freilegung der Fossa pterygopalatina und das gute kosmetische Ergebnis dieses Operationsverfahrens wird von den Autoren hingegen gelobt. Auch ein anteriorer Zugang zur Fossa pterygopalatina kann für die Entfernung von Tumoren gewählt werden (Barbosa 1961; Crockett 1963; Uehara et al. 2013). Dafür empfiehlt Crockett (1963) die Bildung zweier osteo-muskulöser gestielter Lappen. Nach vorheriger Osteotomie wird der untere Lappen bestehend aus Jochbogen und dem M. masseter nach kaudal rotiert. Der obere Lappen mit dem Processus coronoideus und dem M. temporalis wird nach kranial geklappt. Crockett (1963) betont, dass sich durch diesen Zugang die Ausbreitung des
Literaturübersicht 24 Tumors gut beurteilen lässt und auch eine eventuell notwendige Entfernung posteriorer Maxillaanteile möglich ist. Zudem verweist der Autor darauf, dass die Gesichtskonturen bei dieser Vorgehensweise weitgehend erhalten bleiben. Ist im Rahmen der Tumorentfernung eine Maxillektomie geplant, so erweist sich Uehara et al. (2013) zufolge der Zugang von anterior als nützlich. Jian and Liu (2003) kritisieren den anterioren Zugang hinsichtlich der begrenzten posterioren Freilegung des Operationsgebietes. Hausamen et al. (2012) verweisen auf einen transfazialen Zugang bei dem das gestielte osteotomierte Oberkiefersegment nach lateral geschwenkt wird und so ein Einblick in den retromaxillären Bereich ermöglicht wird. Für Läsionen, welche sich in den lateralen Bereich der Fossa ausdehnen, empfehlen Alimohamadi et al. (2015) eine Kombination von endonasalem transmaxillären Zugang und einem sublabialen transmaxillären Zugang in Form des Caldwell-Luc-Zugangs. Dieser Zugang eignet sich auch für die Entfernung von Fremdkörpern im Bereich der Fossa pterygopalatina (Wu et al. 2014). Aber auch über intraorale Zugänge lässt sich die Fossa pterygopalatina erreichen. Guo et al. (2015) berichten hierfür über einen endoskopischen Zugang über das Foramen palatinum majus um eine Neurotomie des N. palatinus major knapp unterhalb des Ganglion pterygopalatinum durchzuführen. Immer mehr Autoren bevorzugen endoskopische Operationsmethoden um die Fossa pterygopalatina zu erreichen (Klossek et al. 1994; Alfieri et al. 2003; DelGaudio 2003; Cavallo et al. 2005; Solari et al. 2007; Abuzayed et al. 2009; Kodama et al. 2012). Endoskopische transnasale Zugänge zur Fossa pterygopalatina können sowohl für die Biopsie als auch für die vollständige Tumorresektion verwendet werden (DelGaudio 2003). Damit stellen diese endoskopischen Zugänge eine Alternative zum Zugang über Maxilla und Sinus maxillaris dar (Cavallo et al. 2005). Auch ein endoskopisch transnasaler transmaxillärer Zugang zur Fossa ist möglich (Abuzayed et al. 2009). Alfieri et al. (2003) beschreiben endoskopische Zugänge zur Fossa über den mittleren Nasengang und den Gaumen sowie mittels Turbinektomie der unteren Nasenmuschel und anschließendem transantralen Zugang zur Fossa. Letzterer
Literaturübersicht 25 Zugang bietet den Autoren zufolge die weitesten Einblicke in die Fossa und gute intraoperative Manövriermöglichkeiten. Zur Entfernung einer in der Fossa pterygopalatina gelegenen Dermoidzyste führten Ordones et al. (2014) einen endoskopisch transnasalen transpterygoiden Zugang durch. Dafür wird die Nasenhöhle mittels Turbinektomie und Ethmoidektomie erweitert und anschließend die Hinterwand des Sinus maxillaris entfernt um an den anterioren Anteil der Fossa pterygopalatina zu gelangen (Pinheiro-Neto et al. 2013). Zusätzlich können bei diesem Eingriff durch die Entfernung des Processus orbitalis und der Lamina perpendicularis des Os palatinum auch die medialen Anteile der Fossa dargestellt werden. Bei Cluster-Kopfschmerzen, atypischem Gesichtsschmerz und verschiedenen Neuralgieformen im Kopfbereich besteht die Möglichkeit der Neurolyse bzw. Blockade des Ganglion pterygopalatinum mittels CT-geführter Ethanolinjektion oder mittels Radiofrequenzen (Clair et al. 2007). Bei verschiedenen Neuralgieformen im Kopfbereich kann eine Anästhesie über den Canalis palatinus major hilfreich sein, weil auf diese Weise das Ganglion pterygopalatinum beeinflusst werden kann (Rusu and Pop 2010). Auch eine Blockade des N. maxillaris durch extraorale Injektion in die Fossa pterygopalatina ist möglich (Yutaka et al. 1998). Um die Lage der Kanüle unmittelbar vor der Injektion zu überprüfen, verwendeten die Autoren eine Kombination aus radiologischer Nasennebenhöhlen-Aufnahme und einer Röntgen-Schrägaufnahme der Fossa pterygopalatina. Bei der extraoralen Injektion sollte im Rahmen der N. maxillaris Blockade die Anästhesiemenge das Volumen der Fossa nicht übersteigen (Stojčev Stajčić et al. 2010).
Material und Methoden 26 3 Material und Methoden 3.1 Material Diese Arbeit basiert auf der Untersuchung von 126 DVT-Datensätzen von Patienten, welche aufgrund unterschiedlicher Indikationen in der Abteilung für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Greifswald angefertigt wurden. Dabei handelt es sich um 67 männliche und 58 weibliche Probanden. Einem DVT- Datensatz konnte kein Geschlecht zugeordnet werden. Sechs Probanden konnten keiner Altersgruppe zugeordnet werden oder hatten zum Zeitpunkt der Aufnahme das 18. Lebensjahr noch nicht erreicht. Außerdem wurden fünf weitere DVT- Datensätze aufgrund pathologischer Prozesse mit Knochenbeteiligung im Untersuchungsgebiet ausgeschlossen. Demnach konnten 114 Datensätze für die weiteren Untersuchungen herangezogen werden (Tab. 3, 4). Tab. 3: Einteilung der Probanden nach dem Alter Altersgruppe (AG) Alter Anzahl AG 1 18 25 Jahre 28 AG 2 26 40 Jahre 31 AG 3 41 60 Jahre 38 AG 4 > 60 Jahre 17
Material und Methoden 27 Tab. 4: Einteilung der Probanden nach Altersgruppen (AG) und Geschlecht Altersgruppe Geschlecht Anzahl AG 1 m 13 w 15 AG 2 m 18 w 13 AG 3 m 21 w 17 AG 4 m 8 w 9 Gesamtzahl 114 m: männlich, w: weiblich Des Weiteren wurden Messdaten einer DVT-Studie von Steffen Dickel (Greifswald) verwendet, um mögliche Zusammenhänge zwischen den Maßen der Fossa pterygopalatina und verschiedenen Gesichtsschädelmaßen herstellen zu können. Diese Studie basierte auf den gleichen DVT-Datensätzen. 3.2 Methoden 3.2.1 Untersuchung mittels Digitaler Volumentomographie (DVT) Die DVT-Aufnahmen wurden mit Hilfe des Digitalen Volumentomographen QR- DVT 9000 (NewTom Verona, Italien) der Universitätsmedizin Greifswald (Klinik für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie) angefertigt. Dabei wurde eine Stromstärke von 3,0 ma und eine Spannung von 110 kv verwendet. Die Expositionsdauer lag bei 2,8 s. Basierend auf dem Rohdatensatz wurden mit Hilfe der NewTom 3G Software (QR NNT Version 2.11 Professional ) axiale und sagittale Schnitte der DVT- Aufnahmen mit einer Schichtdicke von 0,5 mm erstellt. Alle Axialschnitte wurden parallel zum Nasenhöhlenboden angefertigt. Die Aufnahmen wurden anschließend mittels integrierter Messtools der NewTom Software vermessen. Die erhobenen Parameter wurden in den nachfolgenden Abbildungen mit Hilfe der Software paint.net (v40.9 ) grafisch veranschaulicht.
Material und Methoden 28 3.2.2 Metrische Untersuchungen der Fossa pterygopalatina Alle Parameter wurden für die linke und rechte Fossa pterygopalatina erhoben. Für eine bessere Übersicht sind im weiteren Verlauf nur die Parameter für die rechte Fossa erläutert und grafisch dargestellt. 3.2.2.1 Messebenen und Tangenten Für eine bessere Reproduzierbarkeit und Vergleichbarkeit wurden definierte Ebenen und Tangenten festgelegt. In der Transversalebene diente die Median- Sagittal-Ebene (MSE) und die von uns definierte Vordere-Fossa-Tangente (VFT) als Grundlage für weitere Messungen (Tab. 5; Abb. 4, 5). Die Median-Sagittal- Ebene wurde für die weiteren Messungen auf alle Transversalschnitte übertragen. Aufgrund der ausgeprägten Konvexität der Vorderwand der Fossa pterygopalatina war es nicht möglich, eine Tangente reproduzierbar an diese Vorderwand zu projizieren. Deshalb wurde hierfür die in Abbildung 5 dargestellte Vorgehensweise angewandt, um die Vordere-Fossa-Tangente (VFT) zu konstruieren. Tab. 5: Messebene und Tangenten in der Transversalebene Messebene Definition MSE (Median-Sagittal-Ebene) Ebene in der Verbindungslinie von Spina nasalis anterior und Spina nasalis posterior VFT (Vordere-Fossa-Tangente) Tangente in der Verbindungslinie von der lateralen Grenze der Vorderwand zum am weitesten medial anterior gelegenen Punkt der Fossa pterygopalatina
Material und Methoden 29 Abb. 4: DVT-Aufnahme einer 26-jährigen Probandin im Transversalschnitt. Die blaue Linie verbindet Spina nasalis anterior (Spa) und Spina nasalis posterior (Spp) und stellt die Position der Median-Sagittal-Ebene (MSE) dar. Balkenlänge: 2 cm. Abb. 5: DVT-Aufnahme einer 30-jährigen Probandin im Transversalschnitt mit Ausschnittsvergrößerung der rechten und linken Fossa pterygopalatina auf Höhe des Foramen sphenopalatinum (Pfeil) zur Darstellung der Vorderen-Fossa- Tangente (VFT). Dafür wurde die laterale Grenze der Hinterwand der Fossa parallel zur Median-Sagittal-Ebene (MSE) nach anterior zur Vorderwand verlängert (orange gepunktete Linie) und als P1 markiert. P2 stellt medial den am weitesten anterioren Punkt der Fossa dar. Die Verbindungslinie beider Punkte stellt die Position der VFT dar. Balkenlänge: 2 cm.
Material und Methoden 30 In der Sagittal-Ebene (Tab. 6) dienten die Nasenhöhlenbodenebene, die Hintere- Fossa-Tangente, sowie die Foramen-rotundum-Tangente als Grundlage für weitere Messungen. Während die Nasenhöhlenbodenebene in der Median- Sagittal-Ebene konstruiert wurde (Abb. 6), lagen die Hintere-Fossa-Tangente und die Foramen-rotundum-Tangente in einer gemeinsamen Sagittal-Ebene (Abb. 7). Tab. 6: Messebenen und Tangenten in der Sagittal-Ebene Messebene Definition NBE (Nasenhöhlenbodenebene) Ebene in der Verbindungslinie von Spina nasalis anterior und Spina nasalis posterior HFT (Hintere-Fossa-Tangente) Tangente an der Hinterwand der Fossa pterygopalatina FRT (Foramen-rotundum- Tangente am Boden des Foramen Tangente) rotundum Abb. 6: DVT-Aufnahme einer 40-jährigen Probandin in der Median-Sagittal-Ebene. Die blaue Line verbindet Spina nasalis anterior (Spa) und Spina nasalis posterior (Spp) und stellt die Position der Nasenhöhlenbodenebene (NBE) dar. Balkenlänge: 2 cm.
Material und Methoden 31 Abb. 7: DVT-Aufnahme eines 54-jährigen Probanden. Dargestellt ist die rechte Fossa pterygopalatina in der Sagittal-Ebene. Die Foramen-rotundum-Tangente (FRT) wird als Tangente an den Boden des Foramen rotundum (gelbe Linien) gezeichnet. Die Hintere-Fossa-Tangente (HFT) ist definiert als Tangente an der Hinterwand der Fossa pterygopalatina (grün umrandet). Balkenlänge: 2 cm. 3.2.2.2 Messpunkte Um die Lage der Foramina der Fossa pterygopalatina im Schädel bestimmen zu können, mussten Messpunkte definiert werden. Diese Messpunkte bildeten die Grundlage für die im Kapitel 3.2.2.3 definierten Messstrecken. Tabelle 7 gibt einen Überblick über die Messpunkte.
Material und Methoden 32 Tab. 7: Messpunkte der Fossa pterygopalatina Messpunkt Definition F1 anteriorster Punkt des Canalis palatinus major, 0,5 mm bevor sich der Canalis palatinus major in seinem kaudal-kranialen Verlauf nach lateral öffnet und damit den Beginn der Fossa pterygopalatina anzeigt F2 anteriorster Punkt des Foramen sphenopalatinum F3 medial anteriorster Punkt des Canalis pterygoideus F4 medial anteriorster Punkt des Foramen rotundum Die Punkte F2, F3 und F4 wurden in dem jeweiligen Transversalschnitt markiert, in dem das Foramen bzw. der Kanal in seinem kaudal-kranialen Verlauf das erste Mal komplett durchgängig war. Die Messpunkte sind, gemeinsam mit den Messstrecken, in den Abbildungen 8 bis 11 dargestellt. 3.2.2.3 Messstrecken Ausgehend von den oben festgelegten Messpunkten, wurden Messstrecken definiert, um eine bessere Lagebeschreibung der Fossa pterygopalatina mit ihren Foramina innerhalb des Schädels zu ermöglichen. Zunächst wurden Transversalebenen durch die in Tabelle 7 genannten Punkte gelegt. Anschließend wurde im entsprechenden Transversalschnitt der Abstand zwischen dem jeweiligen Messpunkt und der Median-Sagittal-Ebene ermittelt. Zusätzlich wurde der Abstand zwischen jeweiligem Messpunkt und dem anteriorsten Knochenpunkt, parallel zur Median-Sagittal-Ebene, bestimmt. Tabelle 8 gibt einen Überblick über die Messstrecken der Fossa pterygopalatina in den vier unterschiedlichen Transversalebenen.
Material und Methoden 33 Tab. 8: Messstrecken der Fossa pterygopalatina in den verschiedenen Transversalebenen Messstrecke Definition DF1M Distanz Canalis palatinus major (F1) Median-Sagittal-Ebene DF2M DF3M DF4M DF1A DF2A Distanz Foramen sphenopalatinum (F2) Median-Sagittal-Ebene Distanz Canalis pterygoideus (F3) Median-Sagittal-Ebene Distanz Foramen rotundum (F4) Median-Sagittal-Ebene Distanz Canalis palatinus major (F1) anteriorster Knochenpunkt Distanz Foramen sphenopalatinum (F2) anteriorster Knochenpunkt DF3A DF4A Distanz Canalis pterygoideus (F3) anteriorster Knochenpunkt Distanz Foramen rotundum (F4) anteriorster Knochenpunkt F1 bis F4 stellen die in Tabelle 7 definierten Messpunkte dar.
Material und Methoden 34 Abb. 8: DVT-Aufnahme einer 23-jährigen Probandin im Transversalschnitt durch den Canalis palatinus major. Dargestellt ist der Abstand des anteriorsten Punktes des Canalis palatinus major (roter Punkt, F1) zur Median-Sagittal-Ebene (grüner Pfeil, DF1M) und zum anteriorsten Knochenpunkt (gelber Pfeil, DF1A). Der weiße Pfeil zeigt auf die noch nach lateral verschlossene Fossa pterygopalatina. MSE: Median-Sagittal-Ebene. Balkenlänge: 2 cm. Abb. 9: DVT-Aufnahme eines 66-jährigen Probanden im Transversalschnitt durch das Foramen sphenopalatinum. Dargestellt ist der Abstand des anteriorsten Punktes des Foramen sphenopalatinum (roter Punkt, F2) zur Median-Sagittal- Ebene (grüner Pfeil, DF2M) und zum anteriorsten Knochenpunkt (gelber Pfeil, DF2A). Der weiße Pfeil zeigt auf das Foramen sphenopalatinum. MSE: Median- Sagittal-Ebene. Balkenlänge: 2 cm.
Material und Methoden 35 Abb. 10: DVT-Aufnahme einer 23-jährigen Probandin im Transversalschnitt durch den Canalis pterygoideus. Dargestellt ist der Abstand des medial anteriorsten Punktes des Canalis pterygoideus (roter Punkt, F3) zur Median-Sagittal-Ebene (grüner Pfeil, DF3M) und zum anteriorsten Knochenpunkt (gelber Pfeil, DF3A). Der weiße Pfeil zeigt von dorsal auf den Canalis pterygoideus. MSE: Median- Sagittal-Ebene. Balkenlänge: 2 cm. Abb. 11: DVT-Aufnahme eines 23-jährigen Probanden im Transversalschnitt durch das Foramen rotundum. Dargestellt ist der Abstand des medial anteriorsten Punktes des Foramen rotundum (roter Punkt, F4) zur Median-Sagittal-Ebene (grüner Pfeil, DF4M) und zum anteriorsten Knochenpunkt (gelber Pfeil, DF4A). Der weiße Pfeil zeigt von dorsal auf das Foramen rotundum. MSE: Median- Sagittal-Ebene. Balkenlänge: 2 cm.
Material und Methoden 36 Bei einigen Probanden ließ sich auf Höhe des Foramen rotundum kein anteriorster Knochenpunkt zweifelsfrei definieren, da die Orbita nach anterior von Weichteilgewebe begrenzt wird. Bei diesen Probanden wurde dann der nächstgelegene anteriorste Knochenpunkt senkrecht zur Median-Sagittal-Ebene nach lateral verlängert (Abb. 12). Der nächstgelegene Knochenpunkt entspricht in diesem Bereich dem Übergang zwischen dem medialen und inferioren Margo orbitalis. Abb. 12: DVT-Aufnahme eines 66-jährigen Probanden im Transversalschnitt. Auf Höhe des Foramen rotundum (roter Punkt) ist kein anteriorster Knochenpunkt vorhanden. Deshalb wurde der nächstgelegene Knochenpunkt (weißer Pfeil) nach lateral verlängert (rote gepunktete Linie). Diese Linie markiert damit den neuen anteriorsten Knochenpunkt auf Höhe des Foramen rotundum. Zudem ist der Abstand des medial anteriorsten Punktes des Foramen rotundum (roter Punkt, F4) zur Median-Sagittal-Ebene (grüner Pfeil, DF4M) und zum anteriorsten Knochenpunkt (gelber Pfeil, DF4A) dargestellt. MSE: Median-Sagittal-Ebene, Balkenlänge: 2 cm.
Material und Methoden 37 Auch die vertikale Lage und Dimension der Fossa pterygopalatina soll in dieser Arbeit näher untersucht werden. Tabelle 9 erläutert die erhobenen Höhenparameter, Abbildung 14 stellt diese grafisch dar. Für das bessere Verständnis ist in Abbildung 13 eine Skizze der Fossa pterygopalatina in Anlehnung an Nommensen (2014) dargestellt. Abb. 13: Skizze der Fossa pterygopalatina (schwarzer Umriss). Der schwarze Pfeil zeigt nach anterior. Rote Linien: Canalis palatinus major, grüne Linien: Canalis pterygoideus, blaue Linien: Foramen rotundum, gelbe Linien: Fissura orbitalis inferior, schwarzer Punkt: Foramen sphenopalatinum. Tab. 9: Vertikale Messstrecken der Fossa pterygopalatina Messstrecke Definition HFpt 3D-Distanz Canalis palatinus major (F1) Foramen rotundum (F4). Entspricht der dreidimensionalen Höhe der Fossa pterygopalatina und damit ihrer gesamten Länge. H1 vertikale Distanz Canalis palatinus major (F1) Foramen sphenopalatinum (F2) H2 vertikale Distanz Canalis palatinus major (F1) Canalis pterygoideus (F3) H3 vertikale Distanz Canalis palatinus major (F1) Foramen rotundum (F4) F1 bis F4 stellen die in Tabelle 7 definierten Messpunkte dar.
Material und Methoden 38 Die Höhe HFpt wurde mittels des 3D-Messtools der NewTom Software ermittelt. Damit entspricht HFpt dem gesamten Verlauf der Fossa in allen drei Raumebenen. Die Parameter H1, H2, H3 stellen die vertikalen Abstände zwischen den Foramina dar. Abb. 14: Skizzen der Fossa pterygopalatina (schwarzer Umriss) zur grafischen Darstellung der Höhenparameter. H1: vertikale Distanz vom Canalis palatinus major zum Foramen sphenopalatinum, H2: vertikale Distanz vom Canalis palatinus major zum Canalis pterygoideus, H3: vertikale Distanz vom Canalis palatinus major zum Foramen rotundum, HFpt: 3D-Distanz vom Canalis palatinus major zum Foramen rotundum. Der schwarze Pfeil zeigt nach anterior. Rote Linien: Canalis palatinus major, grüne Linien: Canalis pterygoideus, blaue Linien: Foramen rotundum, gelbe Linien: Fissura orbitalis inferior, schwarzer Punkt: Foramen sphenopalatinum.
Material und Methoden 39 3.2.2.4 Winkelmessungen Um die Lage der Fossa pterygopalatina zur Schädelbasis und zum Nasenhöhlenboden besser beurteilen zu können, wurden Winkelmessungen vorgenommen (Tab. 10). Die vermessenen Winkel sind in den Abbildungen 15 bis 17 veranschaulicht. Tab. 10: Winkelmessungen an der Fossa pterygopalatina Winkel Definition W1 Winkel zwischen der Median-Sagittal-Ebene (MSE) und der Vorderen-Fossa-Tangente (VFT) auf Höhe des Foramen sphenopalatinum W2 Winkel zwischen der Foramen-rotundum-Tangente (FRT) und der Hinteren-Fossa-Tangente (HFT) auf Höhe des Foramen rotundum W3 Winkel zwischen der Nasenhöhlenbodenebene (NBE) und der Hinteren-Fossa-Tangente (HFT) auf Höhe des Foramen rotundum Abb. 15: DVT-Aufnahme eines 66-jährigen Probanden im Transversalschnitt. Der Winkel W1 ergibt sich zwischen der Median-Sagittal-Ebene (MSE) und der Vorderen-Fossa-Tangente (VFT). P1: laterale Grenze der Vorderwand der Fossa, P2: medial anteriorster Punkt der Fossa. Balkenlänge: 2 cm.
Material und Methoden 40 Abb. 16: DVT-Aufnahme eines 54-jährigen Probanden im Sagittalschnitt. Der Winkel W2 ergibt sich zwischen der Foramen-rotundum-Tangente (FRT) und der Hinteren-Fossa-Tangente (HFT). Balkenlänge 2 cm. Abb. 17: DVT-Aufnahme eines 54-jährigen Probanden im Sagittalschnitt. Der Winkel W3 ergibt sich zwischen der Nasenhöhlenbodenebene (NBE) und der Hinteren-Fossa-Tangente (HFT). Die in Kapitel 3.2.2.1 beschriebene Nasenhöhlenbodenebene wurde dafür auf alle sagittalen DVT-Schnitte übertragen. Balkenlänge: 2 cm.
Material und Methoden 41 3.2.2.5 Gesichtsschädelmaße Um Zusammenhänge zwischen der Fossa pterygopalatina und dem Gesichtsschädel darstellen zu können wurden folgende Gesichtsschädelmaße aus der DVT-Studie von Steffen Dickel (Greifswald) übernommen (Tab.11). In Abbildung 18 sind diese grafisch veranschaulicht. Tab. 11: Gesichtsschädelmaße Gesichtsschädelmaß Definition NBL Strecke Nasion Basion (Schädelbasislänge) GBL Strecke Gnathion Basion (Unteren Gesichtslänge) GSH Strecke Nasion Gnathion (Gesichtsschädelhöhe) Abb. 18: DVT-Aufnahme einer 40-jährigen Probandin in der Median-Sagittal- Ebene zur Darstellung der Gesichtsschädelmaße. N: Nasion, Ba: Basion, Gn: Gnathion, NBL: Schädelbasislänge, GBL: untere Gesichtslänge, GSH: Gesichtsschädelhöhe. Balkenlänge: 2 cm.