Panduan asesmen dan manajemen nyeri

PANDUAN MANAJEMEN NYERI BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Nyeri menurut International Association for the study of Pain adalah pengalaman sensorik dan motorik yang tidka menyenangkan sehubungan dengan kerusakan jaringan baik actual maupun potensial. Nyeri tidaklah selalu berhubungna dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai. Namun nyeri bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetikm latar belakang cultural, umur, dan jenis kelamin. Kegagalan dalam menilai factor kompleks nyeri dan bergantung pada pemeriksaan fisik sepenuhnya, terutama pada pasien-pasien dengan resiko tinggi seperti orangtua, anak-anak, dan apsien dengan gangguan komunikasi. Atas dasar tersebut, maka sebagai pemberi terapi medis harus dapat melakukan pengkajian dan tindakan secara objektif, maka untuk itu RS menyusun asesmen nyeri. B. TUJUAN PEDOMAN Sebagai acuan bagi seluruh staf medic, keperawatan, dan professional kesehatan lain dalam melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien di RS

BAB II RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan nyeri yaitu semua pasien dengan kondisi nyeri yang membutuhkan pelayanan manajemen nyeri,pengobatan dan obserpasi nyeri. Pada tahun 1986, The Nasional Institutes of Health Consensus Confernce on pain mengkategorikan nyeri menjadi 2 type : 1. Nyeri akut, merupakan hasil dari injuri akut ,penyakit dan pembedahan. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan dursi terbatas, memiliki hubungan temporal 2.

dan kausal dengan adanya cidera atau penyakit. Nyeri kronik : a. Non keganasan dihubungkan dengan kerusakan jaringan yang dalam masa penyembuhan atau tidak progresif b. keganasan adalah nyeri yang di hubungkan dengan cancer dan proses penyakit c.

lain yang progresif nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebab yang pasti.

BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN A. ASESMEN NYERI 1. Anamnesis a. Riwayat Penyakit Sekarang 1) Onset nyeri kaut atau kronik, traumatic atau non-traumatik. 2) Karakter dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia. 3) Pola penjalaran atau penyebaran nyeri, 4) Durasi dan lokasi nyeri 5) Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual atau 6) 7) 8) 9)

muntah, atau gangguan keseimbangan maupun control motorik. Faktor yang memperhambat dan memperingan Kronisitas Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terap Gangguan atau kehilangan fungsi akbita nyeri maupun luka

10) Penggunanaan alat bantu 11) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living). 12) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindorm kauda ekuina. b. Riwayat Penyakit Dahulu atau Riwayat pembedahan c. Riwayat Psiko-Sosial 1) Riwayat konsumsi alcohol, merokok, atau narkotika. 2) Identifikasi pengasuh/perawat utama (primer) pasien. 3) Identifiaksi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri. 4) Pembatasan/restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas social yang berpotensi menimbulkan pengaruh negative terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan/ manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi/ psikofarmaka. 5) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi pasien atau keluarga pasien. d. Riwayat Pekerjaan Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat, membungkuku atau memutar merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung. e. Obat-obat dan Alergi 1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien utnuk mengurangi nyeri. 2) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, efektifitas, dan efek samping. 3) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik. f. Riwayat Keluarga Evaluasi riwayat medis terutama penyakit genetic. g. Asesmen system organ yang komprehensif 1) Evaluasi gejala kardiovaskular psikiatri pulmonary, gastrointestinal, neurolgi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan musculoskeletal. 2) Gejala konstitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya. 2. Asesmen Nyeri a. Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale 1) Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan. 2) Instruksi pasien akan ditanyakan mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan angaka antara 0-10 0 = tidak nyeri 1-3 = nyeri ringan ( secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik ) 4-6 = nyeri sedang ( secara obyektif

pasien

menyeringai,

dapat

menunjukkan

lokasi

nyeri,

atau

mendeskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik ) 7-9 = byeri berat

( secara obyektif pasien terkadang tidak mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskirpsikan dan tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas, distraksi ) 10 = nyeri yang sangat berat ( pasien sudah tidak dapat mendiskripsikan lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul ) b. Asesmen Nyeri menggunakan Wong Baker FACES pain scale 1) Indikasi : pada pasien dewasa dan anak usia >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. 2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri. 0 = tidak merasa nyeri 1 = sedikit rasa nyeri 2 = nyeri ringan 3 = nyeri sedang 4 = nyeri berat 5 = nyeri sangan berat Gambar 1. Wong Baker Faces Pain Rating Scale c. Asesmen Nyeri menggunakan COMFORT Scale 1) Indikasi : pasien bayi, anak atau dewasa di ruang kamar operasi atau ruang rawat inap yang tidak dapat menggunakan Numeric Rating Scale atau WongBaker FACES Scale. 2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1-5 dengan skor total antara 9-4 5.Kewaspadaan Ketenangan Distress pernapasan Menangis Pergerakan Tonus otot Tegangan wajah Tekanan darah basal Denyut jantung basal Kategori Skor Tanggal Waktu kewaspadaan 1. Tidur pulas / nyenyak 2. Tidur kurang nyenyak 3. Gelisah 4. Sadar sepenuhnya dan waspada 5. Hiper alert Ketenangan 1. Tenang 2. Agak cemas 3. Cemas 4. Sangat cemas 5. Panic Distress pernapasan 1. Tidak ada respirasi dan tidak ada batuk 2. Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respon terhadap ventilasi 3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4. Sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator 5. Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak Menangis 1. Bernafas dengan tenang, tidak menangis 2. Terisak-isak 3. Meraung 4. Menangis 5. Berteriak Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan 2. Kadang-kadang bergerak perlahan 3. Sering bergerak perlahan 4. Pergerakan aktif / gelisah 5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala Tonus otot 1. Otot relaks sepenuhnya tidak ada tonus otot 2. Penurunan tonus otot 3. Tonus otot normal 4. Peningkatan tonus otot dan rileks jari tangan dan kaki 5. Kekakuan otot ekstrim dan rileks jari tangan dan kaki Tegangan wajah 1. Otot wajah relaks sepenuhnya 2. Tonus otot wajah yang nyata 3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4. Tegangan hamper di seluruh otot wajah 5. Seluruh otot wajah tegang meringis Tekanan darah basal 1. Tekanan darah

dibawah batas normal 2. Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten 3. Peningkatan tekanan sesekali > 15%di atas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama 2 menit ) 4. Seringnya peningkatan tekanan darah >15% diatas batas normal ( >3kali dalam observasi selama 2 menit ) 5. Peningkatan tekanan darah terus-menerus >15% Denyut jantung basal 1. Denyut jantung di bawah batas normal 2. Denyut jantung berasa di batas normal secara konsisten 3. Peningkatan denyut jantung sesekali >15% di atas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama 2 menit ) 4. Seringnya peningkatan denyut jantung >15% di atas normal ( > 3kali dalam observasi selama 2 menit ) 5. Peningkatan denyut jantung terus-menerus >15% Skor Total d. Pada pasien pengaruh obat anastesi Asesmen dan penanganan nyeri dilakukan dengan cara pasien menunjukkan respon berbagai ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. e. Asesmen ulang Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien di rawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut : 1) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien 2) Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelak tatalaksana nyeri, setiap empat jam ( pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. 3) Pasa pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 8menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena. 4) Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang setiap 30-60menit setelah f.

pemberian obat nyeri. Derajat nyeri Yang meningkatkan hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupana tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru ( misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik)

3. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Umum 1) Tanda vital tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh 2) Ukuran berat badan dan tinggi badan pasien 3) Periksa apakah terdapat luka dikulit seperti jaringan parut akibat oeprasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik 4) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment) atrofi otot, fasikualsi, dislokasi dan edema. b. Status mental

1) 2) 3) 4)

Nilai orientasi pasien Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera Nilai kemampuan kognitif Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada

harapan, atau cemas. c. Pemeriksaan Sendi 1) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimterisan 2) Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris. 3) Nilai dan catat pergerakan pasien dari sendir yang terlibat abnormal / dikeluhkan oleh pasien ( saat menilai pergerakan aktif ). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah, meringis atau asimetris. 4) Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya neyri 5) Pemeriksaan stabilitas sendir untuk mengidentifikasi adanya cedera ligament d. Pemeriksaan motorik Nilai dan catat kekuatan motoric pasien dengan kriteria dibawah ini : Table 1. Derajat Kekuatan Motorik Derajat Definisi 5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat 4 Mampu melawan tahanan ringan 3 Mampu bergerak melawan gravitasi 2 Mampu bergerak/bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi 1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi/palpasi), tidak menghasilkan pergerakan 0 Tidak terdapat kontraksi otot e. Pemeriksaan Sensorik Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri ( tusukan f.

ajrum, pin pick ), gerakan dan suhu. Pemeriksaan Neurologis lainnya 1) Evaluasi nervus kranial I-XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servical dan sakit kepala 2) Pemeriksaan reflek otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi otot > 4 otot. 3) Nilai adanya reflek Babinskin dan Hoflimen (hasil positif menunjukkan lesi upper motor neuron ) 4) Nilai gaya berjalan apsien dan identifikasi deficit serebelum dengan melakukan tes dismetrik ( tes pergerkana jari ke hidung, pergerakan tumit ke tibia), tes disdiadokokinesia, tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi). Table 2. Pemeriksaan Refleks Reflex Segmen Spinal Biseps C5 Brakioradialis C6 Triseps C7 Tendon patella L4 Hamstring medial L5 Achiles S1

g. Pemeriksaan Khusus

1) Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, hysteria, dan depresi. 2) Kelima tanda ini, adalah : Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik Gangguan sensorik atau motoric non anatomic Verbalisasai berlebihan akan nyeri (over-reaktif) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes pemeriksaan nyeri Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten ( berpindah-pindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang distraksi. 4. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) a. Membantu mencari penyebab nyeri akut/kronik b. Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena c. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan atau obat. d. Membantu menegakkan diagnosis e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respon terhadap terapi. f. Indikasi kecurigaan saraf terjepit, mono/poli neuropati, radikulopati. 5. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri) : tusukan jarum, tekanan c. Pemeriksaan sensasi suhu : dingin, hangat, panas d. Pemeriksaan sensasi persepsi 6. Pemeriksaan Radiologi a. Indikasi 1) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerative tulang belakang 2) Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik dan penyakit vascular. 3) Pasien dengan defisit neurologis motoric, kolon, kandung kemih, atau ereksi. 4) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang 5) Gejala nyeri yang menetap > 4minggu b. Pemilihan pemeriksaan radiologi BAB IV DOKUMENTASI

PENDIDIKAN KESEHATAN MANJEMEN NYERI No Dokumen

No Revisi 0

RUMAH SAKIT UMUM

Halaman 1/3

KUNINGAN MEDICAL CENTER STANDAR PROSEDUR

Tanggal Terbit

Ditetapkan oleh Direktur RSU Kuningan Medical Center

OPERASIONAL Dr Toto Taufikurohman Kosim 1. PENGERTIAN

KMC. 1010.03.02.03 adalah menyiapkan pasen dan kelurga tentang strategi mengurangi nyeri atau menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang diterima oleh pasen

2. TUJUAN

Memfasilitasi pasen untuk tindakan pengurangan nyeri

3. PROSEDUR

1. Lakukan

pengkajian

nyeri,termasuk

yang

komprehensif

lokasi,karakteristik,onset

tentang /

durasi

,prekuensi,kualitas,intensita,atau beratnya nyeri dan factor presivitasi 2. Amati perlakuan non verbal yang menunjukan ketidak nyamanan,khususnya ketidak mampuan komunikasi efektif 3. Pastikan pasen menerima analgesic yang tepat 4. Gunakan strategi komunikasi terafeutik yang dapat diterima tentang pengalaman nyeri dan merasa menerima respon pasen terhadap nyeri 5. Identipikasi dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup 6. Evaluasi paska mengalami nyeri termasuk riwayat individu dan

keluarga

mengalami

nyeri

kronik

atau

yang

menimbulkan ketidak mampuan 7. Evaluasi bersama klien tentang efektifitas pengukuran control paska nyeri yang dapat digunakan 8. Bantu pasen dan keluarga untuk memeperoleh dukungan

PENDIDIKAN KESEHATAN MANJEMEN NYERI No Dokumen RUMAH SAKIT UMUM

No Revisi 0

Halaman 2/3

KUNINGAN MEDICAL CENTER 9. Bersama keluarga mengidentifikasi kebutuhan untukmengkaji kenyamanan pasen dan merencanakan monitoring tindakan 10. Beri informasi tentang nyeri seperti penyebab

nyeri,berapa lama berahir,antisifasi ketidak nyamanan dari prosedur 11. Ajarkan kepada pasen untuk mengontrol fakor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasen mengalami ketidak nyamanan ( missal :temperature ruangan,cahaya,kebisingan) 12. Mengajarkan kepada pasen bagaimana mengurangi atau menghilangkan factor yang menjadi presivitasi atau meningkatkan pengalaman nyeri ( misl : ketakutan,kelemahan monoton ,dan rendahnya pengetahuan ) 13. Pilih dan implementasikan berbagai pengukuran ( parmakologi,non farmakologi,dan interpersonal )untuk memfasilitasi penurun nyeri 14. Mengajar kepada pasen untuk mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri ketika memilih strategi penurun nyeri 15. Anjurkan pasen untuk memantau nyerinya sendiri dan intervensi segera 16. Ajarkan teknik penggunaan non farmakologi ( missal ,hipnosis ,relaksasi,terafi musik,distraksi, terafi bermain ,terafi aktifitas,acupresur,terafi dingin/panas,dan pijatan ) 17. Jelaskan tentang penggunaan analgetik untuk penurun nyeri yang optimal 18. Gunakan pengukuran control nyeri sebelum nyeri meningkat 19. Lakukan verifikasi tingkat ketidak nyamanan dengan pasen ,catat perubahan pada rekam medis

PENDIDIKAN KESEHATAN MANAJEMEN NYERI RUMAH SAKIT UMUM

No Dokumen

No Revisi

Halaman

KUNINGAN MEDICAL

3/3

CENTER 20. Evaluasi keefektipan pengukuran control nyeri yang dilakukan dengan pengkajian terus menerus terhadap pengalaman nyeri 21. Modifikasi pengukuran control nyeri pada respon pasen 22. Dorong istirahat yang adekuat /tidur untuk memfasilitasi penurunan nyeri 23. Anjurkan pasen untuk mendiskusikan pengalamam nyeri sesuai keperluan 24. Beri informasi yang akurat untuk mendukung pengetahuan keluarga dan respon untuk pengalaman nyeri 25. Melibatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri jika mungkin 26. Pantau kepuasan pasen dengan manjemen nyeri pada rentang spesifik 4. UNIT TERKAIT



Istalasi Rawat Inap



ICU

REKAM MEDIS : PENGKAJIAN NYERI Skore nyeri Lokasi Kualiitas

Tidak nyeri (0)

Ringan (1 -3)

Sedang (4-6)

Berat (7-10)

Factor

nyeri kram cahaya

Tumpul terbakar gelap